Divulgación de la Historia Clínica

Puede obtener copias de su historia clínica en el Departamento de Archivo de Historias Clínicas de St. Barnabas. El Departamento está ubicado en el 3er piso de Braker Building en el campus principal de St. Barnabas.

Las solicitudes para obtener la historia clínica deben incluir:

• Nombre del paciente

• Dirección

• Número de teléfono

• Fecha de nacimiento

• Número de Historia Clínica, si es posible

• Fechas de estadía – si solicita información dentro de un período de tiempo específico, por favor incluya dicha información en la solicitud

• Razón de la solicitud

• Firma y fecha estampadas por el paciente, y certificadas por notario si la solicitud se envía por correo. Cuando la información se solicita personalmente, se debe presentar un documento de identidad con foto.

Costo

• Sin costo si se envía al proveedor de servicios de salud

• 75 centavos por página si es para uso personal del paciente

Formulario completo y certificado por notario, enviado por correo a:

St. Barnabas Hospital

Medical Records Department

Third Avenue & 183rd Street

Bronx, NY 10457-2594

Usted puede visualizar e imprimir una copia, si hace clic abajo:

Consentimiento para Divulgación de Información - Español

Si usted desea enviar la información por FAX, por favor imprima el formulario adecuado de divulgación y llame al (718) 960-6111 antes de enviarlo.